Personlige oplysninger |
| Fornavn * |
|
| Efternavn * |
|
| Adresse * |
|
| |
|
| Postnr * |
|
| By * |
|
| Telefon * |
|
| Alt. Telefon |
|
Barnets navn |
|
| Fødselsdato |
|
| Egen læge |
|
| Henvisende læge / sundhedsplejerske |
|
| Supplerende bemærkning |
|
| Email |
|
|
Bestilling |
| Antal Petit Budget a 531,25 Kr |
|
| Antal Petit Advance a 937,50 Kr |
|
| Antal Stationær (incl 2 elektrodelagen) a 1262,50 Kr |
|
| Antal beskyttelseslagner a 262,50. (245,00 kr hvis de bestilles sammen med alarm) |
|
| Antal stiklagner a 93,75. (81,25 kr hvis de bestilles sammen med alarm) |
|
| Antal dynebetræk a 290,00. |
|
| Antal pudebetræk a 95,00. |
|
Betaling *
|
|
1)
Forudbetaling ved bankoverførsel:
Fionia Bank / REG.: 0745 KONTO: 765 56 98021
BG Bank / REG.: 0910 KONTO: 3264130
2) Efterkrav koster kr. 45,00 i gebyr
|
